inventaire avant fermeture chapitre3: BREVE pré HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR (2004)
En 4 épisodes et 1 épilogue (d’après « histoire de la psychiatrie de secteur » n° spécial de la revue Recherche 1975 par Nicolas FOURQUET. Editions recherches, disponible sur le site www.editrech.freesurf.fr).
1er épisode
1793 ou le droit du citoyen à la santé :
Avant la révolution, il n’existe pas d'organisation collective spécifique de la prise en charge de ceux qu'on appelle les insensés.
- Le sort de l’insensé est d'abord l'affaire de la famille ; il est enfermé ou travailleur auxiliaire, moqué ou respecté.
- Il ne relève pas de la loi commune : on ne lui applique pas la peine de mort, il est mis sous tutelle
- Il est parfois mis en
pension dans des communautés religieuses.
Pour celui qui ne vit pas dans sa famille: Il vit
- l’abandon (dans les villes)
- l’errance ou
- le "renfermement" progressif à partir de la fin du moyen-âge sur un mode non spécifique : il est alors mélangé avec les mendiants et vagabonds, les libertins et prodigues, les vieillards et enfants abandonnés.
On marque un début d'intérêt pour des lieux spécifiques (BICETRE et CHARENTON) dans la 2nde moitié du 18ème (instructions de 1785 inspirées du traitement moral).
En 1793 ; La Constitution de 1793 (1ère Constitution de la 1ère République) institue
- le droit à la santé pour tout citoyen
- le domicile de secours qui est une loi de contrôle mais aussi d'assistance. La commune prend en charge les frais de santé des indigents
En 1794 : Avec thermidor, la responsabilité de l'état vis-à-vis des citoyens sur le plan de la santé se réduit à l'hôpital. Lieu de soin et d’enfermement. Le ghetto psychiatrique se profile à l’horizon.
2ème épisode
1838 ou la première territorialisation de la psychiatrie.
Il n’y a quasiment aucune nouveauté de 1794 à 1838. On peut cependant noter les prémisses de 1838 :
- 1820 : création des colonies agricoles
- 1822 : "la maison d'aliénés est en soi un instrument thérapeutique " déclare : ESQUIROL [2]
- 1830 : pratique de l'open-door écossais.
- En 1835, un ouvrier agricole normand tue toute sa famille dans un accès de démence. Il est condamné à mort. Les psychiatres français, menés par Esquirol font une campagne auprès de Louis Philippe pour exiger sa grâce et afin qu’il puisse recevoir des soins. Cette alliance des médecins et du pouvoir contre la justice annonce et permet de comprendre 1838.
1838 : c'est le point de départ de la psychiatrie :
- sur le plan législatif
- sur le plan social
- sur le plan des représentations
* du médecin psychiatre
* du malade
* de l'autorité face à la folie
C'est également, la pré-forme d'un traitement territorial de la folie et donc le point de départ du secteur
La loi de 1838 précise notamment que :
- chaque département est tenu d'avoir un établissement public destiné à recevoir et traiter les aliénés
- les établissements publics, consacrés aux aliénés, sont placés sous la direction de l'autorité publique
- le médecin-chef, parfois directeur, est tenu de résider dans l'établissement (ordonnance de 1839).
L'essentiel à retenir, hors du territoire citoyen, est :
- la pré éminence de l'état
- l'alliance des médecins (fonctionnaires du ministère de l'intérieur) et de l'état
- l'hospitalisation psychiatrique fonctionne comme un internement administratif prolongé et localisé contrôlé a posteriori par la justice
- à noter que l'hospitalisation n'existe que sous contrainte de 1838 jusqu’à 1960
Si 1838 avait donné lieu à un débat passionné et remarquablement moderne dans la société, les décennies suivantes vont voir la psychiatrie s’enfermer dans l’asile et s’y scléroser avec :
- une augmentation permanente du nombre de patients :
* 1840 12 000
* 1874 43 000 (?)
* 1914 environ 100 000
le nombre de sorties est infime
- la construction des asiles dont l'histoire mériterait une intervention à part
- l'utilisation quasi exclusive des PO (PV plus cher, restriction des places)
- la prévalence de l'ordre asilaire (inscrit dans le règlement type de 1857) par rapport aux expériences de "non-restraint".
On note cependant quelques événements prophétiques :
- fondation en 1843 (FALRET) de la 1ère œuvre pour la réinsertion des aliénés (malgré les préconisations de 1876 et 1882, 2ème œuvre seulement en 1896)
- 1ère controverse (campagne de presse) à propos des internements abusifs en 1860
- 1ère allusion à la déportation en province des aliénés de la Seine en 1861
- réflexion majeure sur le rôle du médecin (1860-61) autour du baron HAUSSMAN
- de 1872 à 1914, nombreux projets de réforme sur la loi de 1838
- 1903 : rapport historique (et alarmant) de SERIEUX sur l'état de l'assistance psychiatrique.
- après la guerre, plusieurs éléments, qui vont intervenir dans la fondation de la sectorisation, se mettent en place
- sur le modèle américain, souvent avec des fonds américains, sont créés des dispensaires anti-tuberculeux associant médecins phtisiologues et assistantes sociales. Ces dispensaires complètent ou remplacent les bureaux d'hygiène des villes créés en 1903 (villes de plus de 30 000 habitants). Ils ont pour but le dépistage, la prévention, les soins de post-cure (après le sanatorium), l'aide aux familles, la réinsertion. [3]
Très vite, en 1928, à la lutte anti-tuberculeuse va s'ajouter l'hygiène mentale infantile (qui n’a jamais été concernée par la loi de 1838).
Les assistantes sociales, pour des raisons pratiques, vont se voir attribuer des secteurs géographiques pour leurs visites à domicile c’est la première apparition du terme secteur.
La psychiatrie adulte, renfermée dans ses murs, résistera cependant longtemps à l'appel à "aller aux populations". Tout juste commencera-t-elle à aller au-delà du PO.
En 1923, le PV est aligné, en terme de prix de journée, sur le PO. La conséquence immédiate est l'augmentation des hospitalisations.
Pourtant, dès 1920, à la société médico-psychologique TOULOUSE préconise "la création de D.H.M (dispensaire d’hygiène mentale adultes) sur le modèle des D.H.S (dispensaire d’hygiène sociale)" sans succès.
On créera seulement les premières consultations et services libres (Edouard TOULOUSE à Ste Anne, REGIS à BORDEAUX), qui sont en fait très réglementés, destinés aux "troubles mentaux naissants".
A la veille de la 2nde guerre mondiale, avec le front populaire, les compétences des D.H.S sont officiellement étendues à l'hygiène mentale infantile. Les asiles deviennent hôpitaux psychiatriques. Dans certains départements dépourvus d'hôpital psychiatrique (Meurthe et Moselle) existe une ébauche de sectorisation adulte.
De 1939 à 1944, la 2nde guerre mondiale va entraîner des expériences qui vont fortement marquer l'après-guerre.
L'extermination des malades mentaux en ALLEMAGNE à partir de 1933 va précéder, en FRANCE, la grande hécatombe (plus de 40 000 morts) provoquée par la dénutrition et les épidémies dans des hôpitaux psychiatriques surchargés.[4]
Certains psychiatres dont SIVADON vont vivre par ailleurs au travers de leur propre déportation, des expériences d'internement qui vont les marquer durablement.
Parallèlement à ces faits dramatiques, la résistance à l'occupation va créer des solidarités originales, des amitiés, des affiliations ainsi que des expériences historiques et des bouleversements dans les corporations.
L'hôpital de SAINT ALBAN, en Lozère, où BONNAFE est à la fois médecin-directeur et chef de réseau de résistance, est l'un de ces lieux mythiques. BONNAFE et TOSQUELLES, en attendant les parachutages de la nuit, y animent de longues réunions, le soir, avec le personnel. La psychothérapie institutionnelle est en gestation.
A la libération, BONNAFE intègre le ministère de la santé, et fait le tour des hôpitaux psychiatriques. Le syndicat des psychiatres des hôpitaux, issu du comité médical de la santé, lui-même issu du conseil national de la résistance, succède à l'amicale des aliénistes avec DAUMEZON pour premier secrétaire général.
De 1944 à 1947 règne une effervescence inégalée depuis 1838 dans le monde de la psychiatrie, dans un contexte d'union nationale. En 1945, lors d'une journée nationale de la psychiatrie, qui associe la réunion du syndicat, de l'évolution psychiatrique, revue du syndicat et de la société médico-psychologique, les principes de la psychiatre publique sont énoncés, par DAUMEZON dans son rapport "Le psychiatre dans la société". Il y affirme :
- l'unité de la psychiatrie (biologie, psychothérapie)
- l'unité et l'indivisibilité de la prophylaxie, de la cure et de la post-cure.
- Il y affirme également que le système de santé mentale est au service de la population et qu'il ne se réduit pas à une simple responsabilité hospitalière.[5]
Durant cette même journée, BONNAFE va introduire pour la première fois le terme de sectorisation psychiatrique. Pour disjoindre le lien de subordination entre un psychiatre et son directeur dans un établissement psychiatrique privé faisant fonction de public, il proposera que ce psychiatre soit responsable de la santé mentale d'un secteur de la population du département et non employé de son établissement.
Dès 1947, l'éviction des ministres communistes du gouvernement entraîne ipso facto, l'éviction de BONNAFE et de LE GUILLAN de leurs fonctions de conseillers.
En 1949, le rejet de la psychanalyse par le parti communiste en tant que "science bourgeoise" élargit les fractures.
En 1950, BONNAFE et LE GUILLAN sont exclus de leurs mandats syndicaux.
Il faut attendre 1956 pour un premier rapprochement à visée théorique sous la forme du Groupe de SEVRES qui ne résiste pas aux rigidités idéologiques, et 1960 pour le GTPI, puis le SPI, groupes formés autour de CHAIGNAU et TOSQUELLES à propos de la psychothérapie institutionnelle.
Pourtant, malgré les divisions, malgré, aussi, une pesanteur asilaire toujours tenace, le mouvement vers la sectorisation se poursuit plus ou moins souterrainement.
Du côté des dispensaires d'hygiène sociale, leur compétence a
été étendue à l'hygiène mentale adulte à partir de 1952. Leur organisation dépend par contre de l'office public d'hygiène sociale et reste donc totalement distincte du système hospitalier.[6]
Du côté des hôpitaux, l'évolution se fait dans trois directions : la
psychothérapie institutionnelle, la création de structures extra-hospitalières et la territorialisation.
La clinique de LA BORDE créée après la guerre par OURY et GUATTARI représente sans doute un des exemples les plus purs de psychothérapie institutionnelle sans sectorisation.
En ce qui concerne les premières expériences de sectorisation, appelée à l'époque aire de recrutement, on peut citer en province.
- l'expérience de BONNAFE sur DIEPPE en 1950 : BONNAFE y réalise la continuité entre le soin ambulatoire des dispensaires et l'hospitalisation sur une aire géographique déterminée mais seulement pour les hommes. En l'absence de mixité, les femmes vues en dispensaire sont hospitalisées dans un autre service
- à la même époque, le seul secteur à la fois déterminé géographiquement et mixte existe à BASSENS (Savoie)
- sur la région parisienne, trois expériences vont se conjuguer, malgré leur caractère partiel, pour préfigurer le secteur :
SIVADON et LE GUILLAN obtiennent une dotation en personnel plus importante pour leurs C.T.R.S (Centre de Traitement et de Réadaptation Sociale) expérimentaux. SIVADON, très marqué par son expérience de déportation, développe d'abord l'aspect institutionnel : réunions de malades, clubs thérapeutiques, formations professionnelles qualifiantes.
Ce travail institutionnel, associé aux thérapeutiques (traitement de choc, chimiothérapie débutante[7]) amène à une augmentation nette des sorties, mais aussi à des retours, ce qui conduit SIVADON à ouvrir les premières structures vraiment extra hospitalières (consultation de post-cure, foyer de post-cure, hôpital de jour, centre de psychopathologie du travail[8]). Faute d'accord avec la Sécurité Sociale et la D.D.A.S.S, et pour aller plus vite, il passe par la voie associative, c’est l'Elan Retrouvé.
Les deux C.T.R.S suscitent beaucoup de critiques. On leur reproche surtout de sélectionner leurs malades[9]. Pour couper cours aux critiques, SIVADON et LE GUILLAN entrent les premiers dans le projet de DAUMEZON de définir des aires de recrutement dont ils assurent l'entière responsabilité.
DAUMEZON, en effet, est devenu en 1952 responsable des admissions à Ste Anne. Mettant fin à la tradition de répartir les patients en fonction de leur sexe et de leur ordre d'arrivée, il décide de favoriser la continuité des soins en incitant les chefs de service qui le désirent à assurer la responsabilité d'aires de recrutement. Il s'agit cependant d'un accord amiable entre le médecin et lui. A d'autres médecins plus intéressés par une pathologie ou un âge spécifique, il adresse les patients qu'ils souhaitent. DAUMEZON est de ceux qui regretteront ensuite le caractère systématique de la sectorisation.
La dernière expérience fondatrice du secteur est le secteur du XIIIème arrondissement, créé par PAUMELLE vers 1950. A l'inverse des précédentes, hospitalo-centristes, il s'agit d'une fondation extra-hospitalière, créée sous la forme d'une association loi de 1901 à partir de l'office public d'hygiène sociale par un médecin qui ne faisait pas partie du corps des médecins des hôpitaux psychiatriques.
Il lui fut reproché de n'avoir pris que très tardivement les "vrais malades" et d'avoir créé une structure non transposable ailleurs.
Comme on le voit, dans la décennie 50, on est encore très loin de la sectorisation en tant qu'idée aboutie. Pourtant, ces expériences embryonnaires alimentent la réflexion de la commission des maladies mentales crée par le Docteur AUJALEU, Directeur de la Santé, et dont faisaient partie BONNAFE, DAUMEZON, KEOCHLIN, MIGNOT et BAILLY SALIN qui s'est réunie de façon mensuelle de 1947 à 1961. BAILLY-SALIN, fort de son expérience de secteur en Savoie, où il a fait passer le nombre de ses malades hospitalisés de 380 à 180 en 5 ans, peut affirmer que "c'est l'unicité de l'équipe, l'unicité de la prise en charge qui assurent la pondération réciproque entre l'hospitalier et l'extra-hospitalier", ajoutant que, dans le secteur, l'équipe hospitalière découvre enfin que ses efforts ont un sens et des bornes.
Il fallait cependant une volonté politique pour concrétiser les réflexions de la commission des maladies mentales. Tout le monde s'accorde à reconnaître le rôle essentiel, à ce stade, du directeur de la santé, le Docteur AUJALEU et la responsable du bureau des maladies mentales, Mademoiselle MAMELET.
Le Docteur AUJALEU est un spécialiste de la lutte anti-tuberculeuse et de la santé publique. Madame MAMELET est fille de directeur d'hôpital psychiatrique.
La majorité des membres de la commission s'étant rangée à l'idée de sectorisation psychiatrique, AUJALEU demande à plusieurs psychiatres dont BONNAFE, SIVADON et MIGNOT de rédiger un rapport sur l'équipement psychiatrique d'un territoire dépourvu de toute formation (?) spécialisée.
Ce rapport reprend pour une part les préconisations de l'O.M.S (1953) au niveau du nombre de lits, à savoir 3 lits / 1 000 habitants.
Sur le plan de la délimitation géographique, le rapport recommande comme principe directeur de se calquer sur les délimitations administratives.
En ce qui concerne l'aspect démographique, il indique 70 000 habitants comme la taille correcte pour une équipe résidant au sein de la population.
BONNAFE, cependant, qui affirme la nécessité de la fragmentation et de la réduction des champs de travail comme préalable à un travail de désaliénation, insiste également sur le cloisonnement défensif qui pourrait s'ensuivre. Il préfère donc à 70 000 habitants le chiffre de 66 666,66 soit 200 000 divisé par 3 pour faire valoir la nécessité d'articulation entre des champs partiels. Il préfigure ainsi le territoire des structures intersctorielles
Le rapport amène également des réflexions sur la mise en place et l'équipement du secteur. Il indique notamment l'importance de penser le secteur à partir du D.H.M, de privilégier le soin à domicile et l'hôpital de jour[10], de tendre, pour sauvegarder la qualité des soins, vers des prises en charge spécifiques pour les "vieillards et les arriérés", de compléter l'hospitalisation temps plein par des homes de transition et des placements familiaux.
Reste à formaliser toutes ces idées dans un texte. AUJALEU opte pour la circulaire car il n'est pas question de toucher à la loi de 1838 malgré les incompatibilités avec le service libre et le secteur.
La lecture de cette circulaire en montre l'actualité. S'il faut parler de fondamentaux, l'essentiel s'y trouve réuni.
Elle en fixe d'abord les principes :
- séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu
- dans ce but, diviser les départements en secteurs et doter chacun d'équipements de prévention, d'hospitalisation et de soins.
Elle fait ensuite l'inventaire des ressources disponibles et des équipements à prévoir. Elle pose que, pour diminuer le nombre de lits, il faut créer des structures extra-hospitalières, dispensaires d'hygiène mentale, hôpitaux de jour, foyers de post-cure, ateliers protégés. En dehors du dispensaire d'hygiène mentale, les différentes structures pourront être privées ou publiques.
Elle précise enfin l'organisation des secteurs à partir des buts à atteindre :
1. prendre en charge les patients à un stade précoce
2. éviter les récidives
3. éviter la désadaptation
Elle pose :
- qu'il faut une seule équipe pour le D.H.M et l'hospitalisation pour que le patient accepte la post-cure et parce que le médecin hospitalier est le plus intéressé à éviter les hospitalisations
- que l'équipe doit être la plus accessible possible
- que les membres intra et extra-hospitaliers de l'équipe doivent avoir des contacts quasi-quotidiens
- que la continuité des soins et la réinsertion sont facilitées par la connaissance du milieu économique et social du secteur, particulièrement des ressources en logement et des possibilités d'emploi.
La circulaire précise enfin que la sectorisation implique la mixité des services d'hospitalisation.
Cette circulaire est-elle bien accueillie ? Non.
- Les psychiatres qui sont à son origine sont ultra minoritaires.
- Même parmi eux, certains dont DAUMEZON et SIVADON ont des doutes sur son application.
- L'information psychiatrique, organe du syndicat des psychiatres des hôpitaux, n'en parle qu'au bout de six mois.
Son application nécessite d'énormes pressions du ministère sur les départements. Une petite commission composée d'administratifs (dont mademoiselle MAMELET) et de médecins (dont BAILLY-SALIN, MIGNOT et KOECHLIN) reçoit, sur 4 ans, des représentants de tous les départements (psychiatres, D.A.S.S et conseillers généraux) pour finaliser leur POD (plan d'organisation psychiatrique). Malgré les oppositions, notamment sur la mixité et l'obligation de l'extra-hospitalier, toute l'architecture est mise en place sur le papier avant la dissolution de la commission des maladies mentales en 1964 par Raymond MARCELLIN.
La mise en place effective, quant à elle, est largement liée à un décret de 1970 conditionnant l'obtention par les psychiatres des hôpitaux d'un nouveau statut particulièrement avantageux à une réelle pratique de secteur. Ce même décret crée les chefs de secteur, les adjoints et les assistants.
De 1968 à 1985, les textes et les rapports se succèdent pour arriver à la loi sur la sectorisation de 1985.
[1] Dans les familles riches
[2] Le terme d’aliéné s’est substitué à celui d’insensé
[3] Ce seront des médecins de santé publique, qui ont été formés à la direction des OPSH (Office Public d’Hygiène Sociale), qui vont, à la direction de la santé, coopérer avec des psychiatres pour créer la sectorisation).
[4] A noter que la mortalité est focalisée dans certains hôpitaux (CLERMONT DE L’OISE, LE VINATIER , STE ANNE).
[5] Cela se passait, faut-il le rappeler, à un moment où l'extra-hospitalier était totalement inexistant.
[6] BAILLY-SALIN cite ainsi un médecin de Maison-Blanche qui faisait des consultations à COULOMMIERS.
[7] Ironie de l'histoire, le premier anti-dépresseur avait été développé pour être un anti-tuberculeux.
[8] SIVADON crée un exemplaire de chaque structure (prototype) sans aucune logique géographique.
[9] Pathologie légère, patients relevant de la Sécurité Sociale.
[10] Hôpital sans lit à l’exemple des Pays-Bas.